É a causa mais freqüente de acidentes e de desqualificação para o mergulho e para o trabalho em ambientes pressurizados. São causados por obstruções à livre movimentação do ar nos espaços aéreos do organismo, particularmente nas cavidades aéreas cranianas. Podem levar à lesões graves, permanentes e incapacitantes.
EMBOLIA TRAUMÁTICA PELO AR
É a patologia mais grave e de evolução mais reservada que pode acometer mergulhadores.Pode evoluir muito rapidamente para déficits neurológicos, motores ou intelectuais importantes e permanentes ou para o óbito.Exige tratamento agressivo (recompressão) o mais rápido possível.Pode se apresentar de forma indistinguível da Doença Descompressiva tipo II (forma neurológica central).
DOENÇAS DESCOMPRESSIVAS
São as mais freqüentes nas atividades de mergulho e em trabalhos em ambientes pressurizados. Podem se apresentar basicamente em duas formas:
TIPO I: manifestações dolorosas articulares associadas à impotência funcional ou manifestações dermatológicas como pruridos, eritema, etc., entre outros sintomas periféricos.
TIPO II: manifestações cardiopulmonares como tosse intensa, dispnéia, arritmias cardíacas, infarto agudo do miocárdio e parada cardiorrespiratória; ou manifestações neurológicas, periféricas ou centrais, que podem ir de distúrbios de comportamento e sonolência à hemiparesia, hemiplegia, paraplegia, incontinência urinária e fecal e ao coma superficial ou profundo.
Na realidade há uma grande quantidade de sinais e sintomas documentados, decorrentes de doenças descompressivas.
A Embolia Traumática pelo Ar (ETA) e as Doenças Descompressivas formam o grupo cujo tratamento básico é a recompressão terapêutica, através de protocolos especiais conhecidos como tabelas de tratamento.
NARCOSE PELO NITROGÊNIO
Uma ocorrência freqüente que faz parte da história e do folclore do mergulho. Teoricamente, pode ser prevista pela equação de Meyer-Overton, desenvolvida em 1899 e que estima a potência narcótica de um gás inerte, em decorrência de sua taxa de solubilidade óleo/água.
Em geral, a partir de 6 atmosferas, ou seja, 50 metros de profundidade, o nitrogênio exerce um efeito narcótico, produzindo a "embriaguez das profundidades", tornando o mergulho potencialmente letal devido à desorientação e perda da capacidade de reação lógica e de julgamento que provoca.
HIPOTERMIA
No mar, a temperatura é frequentemente muito mais baixa do que a temperatura corporal, e quanto mais profundo é o mergulho, maior essa diferença. O uso de vestimentas especiais é necessário e constitui item de segurança.
Podem ser definidas como roupas secas porque mantêm o mergulhador sem contato direto com a água em quase toda a superfície corporal; roupas úmidas porque mantêm uma camada de água entre a pele e a face interna da roupa, para conservar a temperatura; e roupas que recebem aquecimento com água morna a partir da superfície. A hipotermia pode provocar arritmias cardíacas severas e parada cardíaca.
INTOXICAÇÕES POR GASES
No mergulho e no trabalho em ambientes pressurizados, o controle da qualidade do ar respirado e de sua composição, é freqüentemente feito a partir da superfície e aceita uma margem de erro muito pequena. A hipóxia, a intoxicação ou o envenenamento dos trabalhadores devido à falhas neste controle, têm feito vítimas em todo o mundo.
Os agentes causais mais comuns são os próprios oxigênios, os nitrogênios, os monóxidos e os dióxidos de carbono entre outros.
SÍNDROME NEUROLÓGICA DAS ALTAS PRESSÕES (SNAP)
É um fenômeno atribuído tanto a um efeito direto das altas pressões hidrostáticas quanto à ventilação (respiração) do gás hélio sob altas pressões, como ocorre no mergulho às grandes profundidades. Este tipo de mergulho é definido como mergulho de saturação e se realiza a partir de 50 metros em diante, quando, devido ao efeito narcótico do nitrogênio, já referido, os mergulhadores respiram uma mistura de gases composto de hélio e oxigênio chamada, HELIOX.
A síndrome se manifesta por sonolência, tonteira, náuseas, e tremores generalizados com descontrole dos movimentos finos. Pode evoluir para convulsões.
É oportuno lembrar que:
A expressão mergulho de saturação se deve ao fato de que, respirando uma mistura de gases por um longo tempo e sob uma pressão progressivamente elevada até um limite pré-determinado, o mergulhador chegará a uma situação na qual a quantidade de gás dissolvido em seu sangue será igual ou estará em equilíbrio com a quantidade também dissolvida em seus tecidos (células). Nesse ponto dizemos que o mergulhador está saturado.
O gás hélio, sendo menos denso que o ar, produz ao ser respirado, uma vibração diferente das cordas vocais, resultando na folclórica "voz do Pato Donald" do mergulhador.
OSTEONECROSE
É uma doença degenerativa, silenciosa e incapacitante, que acomete principalmente mergulhadores de saturação ou que já tenham sofrido episódios de Doenças Descompressivas. Tem sido atribuída tanto à intoxicação por oxigênio quanto às embolias aéreas, gordurosas e até à fenômenos osmóticos.
Ocorre uma destruição e necrose asséptica em áreas específicas de ossos longos dos membros e superfícies articulares, especialmente no fêmur, articulação da bacia, úmero, articulação do ombro e na tíbia, sendo necessário afastar o mergulhador definitivamente da atividade profissional quando a doença é constatada.
APAGAMENTO
É provavelmente a causa mais freqüente de morte em mergulhadores amadores e profissionais adeptos do mergulho em apnéia (desequipado). Antes de iniciar o mergulho, muitos mergulhadores têm o hábito de hiperventilar repetidamente, na perigosa ilusão de aumentar a quantidade de oxigênio no sangue e com isso prolongar o tempo de fundo. Tudo o que conseguem na verdade é diminuir a tensão parcial do gás carbônico no sangue, retardando o sinal de alerta do centro respiratório, que é o próprio CO2 quando mais elevado.
Quando mergulhados, a pressão parcial do oxigênio na circulação cerebral será suficiente para manter a lucidez por algum tempo, mas a pressão parcial do CO2, excessivamente baixa devido à hiperventilação inicial, levará mais tempo para atingir o nível necessário para "acordar" o centro respiratório e provocar nos mergulhadores a necessidade de respirar outra vez. Enquanto isso suas reservas de oxigênio no sangue terão sido consumidas e quando eles iniciarem a subida, não terão oxigênio suficiente para atingir acordados a superfície.
O primeiro registro de uma doença reconhecida como decorrente do mergulho foi feito por Aristóteles no ano 300 AC. Ele descreveu a ruptura da membrana timpânica em mergulhadores, hoje conhecida como barotrauma do ouvido médio, a mais comum das patologias do mergulho. Relatos históricos descrevem atividades de mergulho desde 4.500AC para a busca de pérolas, conchas, mercadorias e peças valiosas naufragadas e na sabotagem de navios inimigos – há descrições deste tipo de operação sob as ordens de Xerxes em 400AC.
Mas as doenças e lesões que certamente mataram e incapacitaram e até hoje ainda matam e incapacitam milhares de homens, mulheres e até crianças, não foram estudadas e identificadas até 1670, quando Boyle fez a primeira descrição do fenômeno descompressivo, demonstrando a formação de uma bolha de ar no humor aquoso do olho de uma cobra, em uma câmara de vácuo.
Ainda assim, quase dois séculos se passaram até que em 1841, Triger, um engenheiro de mineração francês, fizesse a primeira descrição dos sintomas da doença descompressiva, em operários de uma mina de carvão pressurizada com ar comprimido para evitar inundação.
Em 1854 Pol e Watelle, observaram que a recompressão aliviava ou mesmo abolia os mesmos sintomas.
Mas foi somente em 1878 que o fisiologista francês Paul Bert publicou a primeira obra clássica da especialidade: La Pression Barometric, na qual demonstrou que os sintomas da doença descompressiva decorrem da formação de bolhas de nitrogênio nos tecidos e que o oxigênio, quando ventilado ("respirado") sob pressões atmosféricas elevadas é tóxico para o sistema nervoso central, provocando convulsões (efeito Paul Bert).
A Medicina Hiperbárica tem uma dívida eterna com a engenharia de mineração, pois, além de Triger, outro engenheiro enxergou mais longe que os médicos da época, que afirmavam que se "o mal era causado pela pressão, então não tinha sentido aplicar mais pressão como tratamento" e prescreviam compressas e ingestão de conhaque para os operários acometidos.
Foi o engenheiro inglês E.W.Moir que em 1889, supervisionando a construção de túneis ferroviários sob o rio Hudson, em Nova York, decidiu instalar uma câmara hiperbárica e de forma empírica recomprimir e descomprimir gradualmente todo operário que apresentasse sintomas de doença descompressiva. Com esta atitude, Moir reduziu a mortalidade no local de 25% para 1,6%.
A oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade de tratamento que utiliza como agente terapêutico o oxigênio administrado a 100%, através de máscaras ou capuzes de plástico em câmaras para vários pacientes (multiplace) ou em câmaras para um só paciente, sem máscaras (monoplace), a pacientes submetidos a uma pressão 2 a 3 vezes maior que aquela observada ao nível do mar, no interior de equipamentos específicos para este fim denominados câmaras hiperbáricas, para obter-se a resolução de doenças nas quais ocorre deficiência de oxigenação tecidual.
São as seguintes as indicações de OHB:
Abscesso cerebral - coleção de pús localizada no cérebro, de origem infecciosa e de difícil tratamento.
Doença de Crohn - doença de natureza inflamatória que acomete os intestinos e que pode ser acompanhada por drenagem espontânea de secreção purulenta para a pele da região próxima ao ânus ou do abdômen.
Doença descompressiva - doença que pode acometer o mergulhador que não observa as tabelas de descompressão recomendadas para o tempo distendido nesta atividade e a profundidade alcançada no mergulho por ele efetuado, e que se manifesta com dor nas juntas e sintomas neurológicos, tais como paralisias de partes do corpo.
Embolia gasosa arterial - presença anormal de bolhas de ar na corrente sangüínea, levando à obstrução da circulação do sangue e, conseqüentemente, impedindo ou prejudicando a oxigenação de tecidos nobres do organismo, tais como o cérebro e o coração, com sérios desdobramentos. Pode ser observada acidentalmente na prática do mergulho e em alguns procedimentos médicos, tais como cirurgias cardíacas.
Feridas de difícil cicatrização - são aquelas feridas que, uma vez abertas, não fecham como seria esperado. Habitualmente ocorrem devido ao comprometimento da circulação sangüínea, afetando a oxigenação local, e/ou devido à presença de uma infecção bacteriana.
São exemplos típicos deste tipo de ferida aquelas observadas nas nádegas e nos calcanhares das pessoas acamadas por longo período e as que ocorrem nos pacientes portadores de diabetes (doença caracterizada pela existência de taxas elevadas de açúcar no sangue) com uma incidência bastante elevada, levando freqüentemente à amputação do pé ou do membro acometido.
Infecções necrotizantes de partes moles - são infecções que em geral acometem a pele, a gordura existente sob a mesma e, às vezes, os músculos vizinhos. Este grupo de doenças pode ter uma evolução lenta ou, pelo contrário evoluírem de maneira aguda, podendo levar à morte do paciente ou à necessidade de submeter o paciente a cirurgias mutiladoras (amputações) para salvar sua vida.
Intoxicação por monóxido de carbono e inalação de fumaça - trata-se de intoxicações graves com elevado índice de mortalidade, causadas pela aspiração voluntária (tentativa de suicídio) ou involuntária de gás de cozinha, descarga de veículos movidos à gasolina, ou de fumaça produzida por incêndios.
Lesões actínicas - são feridas de pele ou encontradas em vísceras ocas, tais como a bexiga (cistite) e o intestino grosso (proctite ou retite) e que podem ser observadas nos pacientes portadores de câncer submetidos à radioterapia, manifestando-se através de urgência para urinar, sangramentos (ao urinar ou defecar), cólicas e diarréia ou prisão de ventre.
Lesões por esmagamento e síndrome compartimental - são aquelas situações observadas nos esmagamentos traumáticos de braços e pernas, em que existe habitualmente lesões de vasos sangüíneos de maior calibre e um "inchaço" de grandes proporções do membro acometido, prejudicando seriamente a circulação sangüínea do membro atingido.
Osteomielite crônica refratária - são as infecções crônicas de ossos não solucionadas com o tratamento convencional (antibioticoterapia associada a cirurgias para raspagem do osso afetado), mesmo tentado diversas vezes. Um tipo específico de osteomielite crônica refratária que apresenta um índice de mortalidade bastante elevado é a otite externa maligna, que acomete o osso do crânio que faz parte da estrutura do aparelho auditivo.
Pneumoencéfalo - denomina-se desta maneira a presença de uma "bolha" de ar no cérebro, resultante habitualmente de um trauma.
O que é a Medicina Hiperbárica ???
É um método terapêutico (de tratamento) em que o paciente é submetido a uma pressão acima da pressão atmosférica (de 2 a 3 ATA), respirando oxigênio puro (à 100%), por cerca de 90 a 120 minutos em sessões diárias, dentro de Câmaras Hiperbáricas, seguindo protocolos pré estabelecidos e adaptados a cada caso.
A medicina hiperbárica teve seu inicio associado ao desenvolvimento das atividades de mergulho e trabalhos em ambiente hiperbáricos, como nas minas de carvão e tubulões, tendo a engenharia um papel fundamental no seu desenvolvimento.
Existem registro de atividades de mergulho e doença descompressiva desde os tempos de Aristóteles nos anos 300 Ac, quando foram descritos sintomas sugestivo de barotrauma do ouvido médio com ruptura do tímpano. No entando, há relatos ainda mais antigos de atividades de mergulho desde 4.500 a.C., que buscavam pérolas e conchas.
Foram os engenheiros das minas de carvão no século XIX, quem primeiro relacionaram os sintomas apresentado pelos operários, ao saírem das minas, com a mudança de um ambiente pressurizado para outro com pressão normal , na superfície. Coube ao engenheiro francês, Triger, em 1841, a primeira descrição dos sintomas da doença descompressiva. Mas só em 1854 que Pol e Watelle, quem primeiro observaram que a recompressão aliviavam os sintomas.
Outro engenheiro que teve grande importância no desenvolvimento da medicina hiperbárica, foi E.W. Moir, em 1889, Moior instalou uma câmara hiperbárica durante a construção de túneis ferroviário, sob o rio Hudson, em Nova York, reduzindo a mortalidade dos operários de 25 para 1,6 %. Em 1878 o fisiologísta francês Paul Bert publicou a obra " La Pression barometric", provando que a doença descompressiva era determinada pela formação de bolhas de nitrogênio nos tecidos e no sangue circulante, e que a respiração de oxigênio, sob pressão elevada é tóxico para o sistema nervoso central, provocando convulsões, Isso ficou conhecido como efeito Paul Bert.
O uso terapêutico da oxigenioterapia hiperbárica ocorreu em 1937 com Behnke e Shaw, que trataram doenças descompressivas de maneira sistemática utilizando-se tabelas de descompressão. Na década de 30 as marinhas inglesa e americana iniciaram inúmeros estudo para aplicação terapêutica da oxigenioterapia hiperbárica.
A Câmara Hiperbárica pode ser de dois tipos:
Monoplace (monopaciente) - apenas um paciente é submetido a tratamento sob dentro de uma pequena câmara, sob pressão e com O2 a 100% (modelo que utilizamos no HMSM).
Multiplace (multipaciente) - Vários pacientes são colocados dentro de uma Câmara, de tamanho maior, também sob pressão, porém cada um com uma máscara individual com oxigênio a 100%.
Na Medicina o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica teve sua origem nas atividades de mergulho, ligada a exploração do ambiente subaquático, onde começaram a surgir problemas advindos da exposição do homem a este meio, como doença descompressiva.
A partir do século XIX, com o desenvolvimento de equipamentos de mergulho de uso individual, mais sofisticado, o homem estava chegando a profundidades cada vez maiores. Ao mesmo tempo, crescia a construção de pontes e minas, tornou-se então necessário que fossem realizados estudos para determinar os limites aos quais o homem poderia estar exposto aos ambientes pressurizados e subaquáticos.
Com isso em 1876, Paul Bert, publicou a obra intitulada "A pressão Barométrica" onde inicia os primeiros estudos sobre as alterações fisiológicas do organismo sob pressão.
No Brasil, um dos pioneiros nesta área científica foi o professor Álvaro Ozório de Almeida, cujos trabalhos foram para o tratamento de gangrena gasosa e lepra, isso por volta de 1930.
Em 1995 o CREMESP resolve aprovar a regulamentação do uso da oxigenação hiperbárica, sendo sua indicação de exclusiva competência médica. As indicações para a Câmara Hiperbárica são controladas pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica (SBMH), a qual estamos estreitamente vinculados.
Hoje, a Medicina hiperbárica tem duas grandes linhas de aplicação. Uma seria a aplicação clínica e a outra diz respeito à saúde ocupacional e medicina do trabalho, cuidando de doenças advindas da atividade profissional de trabalhadores como mergulhadores e aeronautas.
Na literatura médica, ficou comprovado, com evidencias científicas, os benefícios alcançados no tratamento com OH em relação a: rápida cicatrização, diminuição do tempo de hospitalização e conseqüente redução de custos.
Ao expor o paciente a uma pressão de 2 a 3 atmosferas com oxigênio a 100%, consegue -se aumentar o número de moléculas de O2 no plasma uma vez que com o aumento da pressão o volume do gás diminui. A quantidade de hemoglobina saturada de oxigênio não se modifica portanto não haverá mudança nas condições do sangue arterial e sim da quantidade de O2 no plasma.
Uma vez retirado o paciente deste ambiente, os níveis de oxigenação caem e o gás começa a ser eliminado. Para isso é importante a despressurizarão lenta lembrando que o volume do gás está aumentado porque a pressão está sendo diminuída. O oxigênio arterial rapidamente diminuirá, porém níveis ainda elevados de oxigênio permanecerão no plasma permitindo maior oferta de oxigênio aos tecidos lesados.
Vários são os benefícios causados pela utilização da Oxigenoterapia Hiperbárica, porém ainda não se conhece com profundidade todos os efeitos produzidos por essa terapia.
Os efeitos que estão sendo comprovados são:
Hiperoxigenação do sangue e dos tecidos; Vasoconstricção, facilitando o retorno venoso e como conseqüência redução de edemas e pressões compartimentais;
Melhora da função imunitária do hospedeiro através da disponibilidade maior de oxigênio necessidade de O2 dos leucócitos e inativação de toxinas de clostrídios;
Ação de massa dos gases (lei de Henry); aumento da tensão de oxigênio em todos os líquidos corporais, com valores que podem alcançar até 2000 mmHg quando se respira oxigênio a 100% em um ambiente sob pressão três vezes superior a de uma atmosfera normal.
Redução de bolhas (lei de Boyle) na doença descompressiva:
Efeito regenerativo: a produção de colágeno depende de O2; há uma hipóxia tecidual relativa no período do intervalo entre as sessões, acabando por exercer um importante efeito de neovascularização nos tecidos isquemiados.
Vale ressaltar que os efeitos de ordem mecânica são temporários e desaparecem ao término da descompressão. No entanto os efeitos biológicos perduram por vários dias. Esses efeitos são sistêmicos e, portanto não há necessidade de expor as lesões ao ambiente hiperbárico.
A Oxigenoterapia Hiperbárica é reconhecidamente uma modalidade terapêutica, que deve ser utilizada, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, sob prescrição médica, já visto todos os benefícios que proporciona ao paciente.
Órgão internacional controlador das indicações de Oxigenoterapia Hiperbárica - UHMS - Undersea and Hyperbaric MedicaI Society.
No Brasil a indicação foi regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM -1457/95, e o controle é feito pela Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica.
A indicação para o tratamento com Oxigeno terapia Hiperbárica é exclusivamente de competência Médica prescrevendo na folha de prescrição médica ou através de um receituário.
A aplicação da Oxigeno terapia Hiperbárica deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão.
Texto Retirado da Internet
Nenhum comentário:
Postar um comentário